纸上谈兵空说止血带

说在前面：我不是医疗从业人员，没有急救认证，也不幸或者幸运到没有机会在自己或者他人身上实际应用肢体（四肢）止血带。以下的全部信息来自于TCCC指南2018年8月版以及2010年后的对四肢止血带的应用研究。这些内容有部分是反直觉或者与我们通常认为的、被教育的内容矛盾。所以，骂不骂我随意。历史沿革奇闻轶事之类随便搜搜到处都有，这里也就不再赘述。那么，我们开始。

四肢用止血带的种类

美国军方在2016年使用最多的止血带是CAT止血带，目前已经发展到第七代。CAT易用，小，轻，相对不那么贵（淘宝30块，海淘三百块），有大量的理论支持。CAT被认为是非气压止血带中最有效的，当然所有止血带中最有效的是急救止血带（EMT，气压型）。CAT被推荐用于所有参战士兵的急救包中。EMT推荐由医疗兵使用，虽然这种推荐尚未执行，但有时会被考虑（气压型的止血带在新闻图片中见得不多）。需要注意的是，加宽的SOFTT-W并未在CoTCCC（战术战伤救治委员会或其他译名）推荐的单人止血带清单内。截至目前的证据表明CAT更适合个人携带使用，EMT适合车载、门诊、急救中心或存放于比个人急救包更大的装具中。CoTCCC推荐CAT，EMT，和SOFTT（特种作战战术止血带）。该使用何种设备目前由个人和组织自行决定，但目前野外医疗界并未达成共识也没有对当前的医疗实践做出大量报道。

止血带的使用

套上、拉紧、旋紧、锁定、缠好、写上时间，这类全网纷飞的视频、文字、图片也不再赘述。我们来看看TCCC指南。

如战术情境允许，对危及生命的外出血进行止血
a)如伤员仍可行动，要求伤员使用自救器材控制出血。
b)使用CoTCCC推荐的止血带对可使用止血带部位的出血进行控制。
c)止血带套在制服外，明确靠近出血点近心端。如果出血点不明显，则止血带在尽可能靠近出血点近心端位置的情况下高位旋紧。移动伤员至掩护位置。
大出血
d)评估未识别出血并控制所有出血源。如果尚未使用止血带，使用CoTCCC推荐的止血带对可使用止血带部位的出血或任何创伤性截肢进行控制。直接在皮肤上缠绕止血带，位置在出血位置上方2-3英寸（5.08-7.62厘米）。如第一个止血带未能控制出血，在第一个止血带旁使用第二个止血带（未明确在上方或下方）
e)重新评估之前使用的止血带。暴露伤口并决定是否需要止血带。如需要，去除使用在制服上的止血带，将新的止血带置于伤处以上2-3英寸（5.04-7.62厘米）直接在皮肤上使用。确保出血停止。如无创伤性截肢，应检查末梢脉搏。如流血继续或能探查到末梢脉搏，考虑进一步旋紧止血带或增加一个止血带置于现有止血带旁边，以止血并最终无可探查到的末梢脉搏。如评估决定不需要止血带，则移除止血带并在TCCC伤员卡记录移除时间。
f)四肢止血带和关节止血带应尽早转为止血敷料或压力敷料，转换须满足下述3条件：1-伤员未休克；2-伤口出血状况可密切监控；3-止血带不是用于肢体离断。应努力在可用其他方法止血的情况下在使用止血带2小时内转换为其他止血方法。如止血带已使用超6小时，不要移除该止血带，除非可密切监控且有病理实验室（高级医疗资源）资源支持。
暴露所有使用的止血带并清晰标注使用时间。在伤员卡记录应用的止血带、应用时间、复用时间、转换时间、移除时间。记录时使用永久记号笔（不可涂改）

止血带的转换

当需要把止血带转换为其他诸如压力敷料的止血方式时，有人在努力改善这种操作的标准方式，但仍然缺乏可供开发出最佳处理方法的证据。红肌部分对缺血时间敏感，因此，把止血带转换成其他不造成组织缺血的止血方式是有必要进行研究的。然而，缺血时间造成的影响是一个复杂的科学问题，没有完全处理清晰。例如，降低肢体温度可以延长缺血时间耐受，因为低温对氧需求更少。止血带应用时，整体远端肢体缺血，而使用包扎或压力敷料时，仅有局部组织缺血。紧急情况使用止血带可以简单的实现止血，利于评估伤情和伤员，利于早期切换到其他止血方式，因为在使用其他止血方式时，血流已经被止血带控制，各种包扎和敷料易于添加。

有作者推荐在肢体被挤压后使用止血带防止再灌注伤害，减轻挤压综合症风险，但截至目前仅有有限病例可供参考。

几乎没有科学证据明确表明止血带使用的的安全时间上限（目前仍没有定论）。哪怕是近期的骨科综述，总结了手术室内止血带的使用，仍无法确定这一时间。若干专家认为在使用后6小时内均可尝试转换止血带。止血带应用的时间越长，组织损伤越大，再灌注伤害和肾衰竭风险越高。时间窗口受如下因素影响：止血带远端缺血组织的量（近心端劣于远端，下肢劣于上肢），四肢温度（温暖劣于凉爽），以及伤病员的血液动力学状态。

为了说明确定这一时间窗口的困难，我们可以看一个记录了16小时止血带使用的案例。该案例中止血带应用在上肢远端，上肢暴露在寒冷环境中。伤员有残留的运动和感知缺陷但没有严重的再灌注并发症。

转换是有意的将止血带换为止血敷料及压力敷料的过程。这是所有医疗人员应学习的基础技能。止血带对直接压迫的组织造成压迫伤害，对因止血造成无灌注的组织造成缺血伤害。至少从二战，而且从TCCC的发展开始，止血带转换就是备受推崇的，但是2005年起就不再有详细的指导进行更新。2003年开始，有大量止血物质研发成功并迅速发展，这与止血带的应用基本同步。2007、2008年的文献讨论了在平民环境中对止血带的应用并提出了基本的止血带转换策略，但没有对军事相关的如下元素进行考虑：延长的转运时间，在重新评估期间需要再次进行止血带转换，以及需要重新紧固时止血带失效等。
何时应该转换止血带？确定的答案未知，但通常：战术情境允许情况下尽早，最晚不超过使用止血带后2小时即尝试止血带转换；每一次转运至下一级医疗机构应试图转换止血带，但对超过6小时的止血带，除非到达高级医疗机构否则不应尝试转换。作为补充，使用止血带不超过2小时认为是安全的（尝试转换）。2-6小时很可能是安全的，但时间上限没有确定（尝试转换）。超过6小时须小心处置（不建议现场进行转换）

在每一个已经应用止血带的肢体增加一条松脱止血带。原因有二。1：如原止血带在转换过程中失效，可以确保有一个备份到位，只需要旋紧。止血带在环境中会老化，使用过程中受到强烈负荷。2014年CoTCCC会议记录中的行动后报告显示一个6伤员案例中有10%止血带在使用时断掉。2：难以确定伤病员在复苏曲线的哪一个位置。输液和/或克他命可能升高血压并超过升压目标。如果出血再次发生，追加止血带可以降低出血时间。

加一止血带就位后，松脱原止血带，如未发现出血，则2个止血带都保留在原位置但不紧固，对伤口进行敷料处置。如发现出血，使用止血敷料并压迫3-5分钟。如无进一步出血，2个松脱止血带留在原位置并处置伤口。如止血敷料未能控制出血，在尽量远端位置旋紧原止血带以控制出血。确保无远端脉搏。加一止血带保持松脱并处于旋紧的止血带的近心端。

止血带转换、使用的注意事项

长时间暴露在环境中使止血带材料有失效风险，因此推荐止血带存放于急救包或急救箱中。止血带是救命的医疗设备，最好不要像计步器一样暴露在阳光和其他不友好环境中。3秒取出和不确定的使用中断裂如何取舍这需要自己进行。

何时不应该进行止血带转换？肢体离断不应尝试转换止血带。止血带须位于离断处2-4英寸（5.08-10.16厘米）上方，避开关节，但足够近心以止血。在不能直接监控伤病员时也不应进行止血带转换。不具备观察到出血复发的能力时不应尝试转换止血带，包括包裹在毯子等低温症预防器材中的伤病员。如不能对肢体进行直接观察以发现复发的出血，则不应尝试转换止血带。

休克伤病员不应尝试转换止血带。1945年即有相关记载。Wolff和Adkins记录了一个清醒但心动过速且低血压的伤员在移除第一个止血带后失血约100毫升，之后紧固了第二个止血带。即刻显示休克恶化的临床征兆，收缩压降至80。如有任何对失血性休克的担心，需要启动输液复苏后才可以尝试止血带转换。

止血带需要定时松脱给组织供血供氧吗？止血带永远不得因该目的松脱。这导致“渐进流干血”。换句话说，伤病员用短点射的方式出血而死。止血带进可以在进行转换时松脱。

有其他原因表明止血带转换的重要性吗？除了血液动力学和组织保全的考虑外，止血带使用时非常疼痛。任何对伤员的止痛干预不仅在战术上重要（可配合的伤员在运输时更安全），在医学和心理学上也同样重要（疼痛导致心动过速，优良的疼同管理可能会减少PTSD的发生）

其他的常见错误：该用不用+用太晚；小出血就用，易发组织损伤，建议仅用于动脉出血；位置过于近心端，指南建议2-3英寸，过于近心（高）会导致更多的组织缺血；转运时间短的时候转换止血带，实际上2小时内被认为是安全的，没必要过早转换为其他止血方法；止血带不够紧，需要紧到探查不到末梢脉搏；对使用+1（第二）止血带有疑虑，实际上肢体越大越需要更宽的止血带，所以使用第二个止血带是合理的。

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