低温症——评估与处理

低温症

 

由环境引起的心脏疾病或者低温症是完全可以避免的。遭受这些伤病的人，无非是有以下几种作死行为：

 

1.       不恰当的装备

2.       经验不足

3.       计划不当

 

真心希望如果你接触到这些伤患，是出于偶遇或者被叫去参与急救，而不是因为你的团队里有个大兄弟在作死。

 

 

通常情况下，一个成年人正常的体温是37°C，而且36.5-37.5°C的体温都可以视作正常，因为年龄、性别、体重和测量方法都会影响体温。比如⁽¹⁾，一些研究发现，口腔测量的体温可以在33.2-38.2°C的范围内浮动。

 

低温症指的是，由于体内的热生成比热耗散慢而导致体温下降至35°C甚至更低的一种疾病⁽²⁾。这时，体内的代谢过程（包括消耗化学物质产能，热生成，呼吸）减慢。由此而造成的体内组织的功能丧失，将最终导致身体机能彻底停止运作。

 

人体通过代谢反应来产生热量，运动则可以辅助产热，这两者产热效果均受到人体摄入食物的限制。人体也可以通过血管收缩将温暖的血液从皮肤分流到体内，但并不能彻底将血液从皮肤表面剥离。

 

环境温度为28°C时，健康的人可以在裸体和不运动的情况下完全凭借正常的体内代谢保持体温⁽³⁾。这时人体产热速率和散热速率是相等的。不幸的是，地球表面的平均温度大约是14.6°C⁽⁴⁾，也就意味着绝大多数人在某些地点、某些时刻，都会向环境散热。

 

散热的方式有如下几种：

 

1.       辐射     人体处于温度低于体温的环境或介质中时，热量从人体辐射而出。

 

2.       对流     热量通过空气从一个地方传递到另一个地方。

 

3.       传导     身体和其他物件接触时的热量直接传递。

 

4.       蒸发     这种散热方式需要蒸发水分。水不需要沸腾也会蒸发，在0°C左右即有蒸发。水通过表面接触或周围空气传热获得能量，从而破坏分子间力，引起蒸发。水和空气或接触表面的温差越大，散热越多。

 

5.       呼吸     呼吸中有两个环节会引起散热，第一种是吸气时吸入的冷空气通过对流降温，第二种是肺部水分蒸发散失。

 

 

低温症的程度

 

低温症的程度是依照人体核心温度来划分的。但在伤患被送入医院之前，如果没有温度计，是没法测量核心温度的。玻璃温度计易碎，最好不要用于测量伤患的口腔温度，而且，当伤患的意识水平在下降时，除了为保持呼吸道畅通外，不建议把任何东西塞入他的嘴里。耳膜温度计十分精准，但价格高昂且体积庞大。便宜的电子温度计可以拿来测量腋窝温度。无需插入体内的探头可以连续测量温度，温度计本体通过电线与之链接，使得温度计可以放在伤患的衣服外，这样监测体温时就不需要脱去患者的衣服了。

 

腋窝温度通常在35.5-37.0°C之间，比上文提到的平均核心温度低1.5°C。虽然腋窝温度和核心温度的关联性并不准确，但即使是便宜的温度计也可以监测到体温的改变趋势。注意，因为环境温度对每个人都是有影响的，所以在低温环境种，用触摸的方式估测体温是不够可靠的。

 

 

要不要给伤患升温？

 

要多快给伤患升温以及要采用什么方式升温，是一个比较谜的问题。低温症加重的过程中，伤患会失去代谢功能，出现心率失常，并最终导致心脏停搏。过快的升温或者对伤患操作不当，在某些病例种可以导致出现心室纤颤^{(9, 10)}。

 

对伤患的处理方式按照他们低温症的程度而定。虽然不是不可能，但要在户外准确测量伤患的核心体温是非常困难的，更实际的办法是按照患者的症状来确定低温症的程度。

 

 

轻微低温症

 

伤患有意识而且在颤抖。这是正常的，他只有小毛病。伤患只是有轻微的低温症，还没有失去提供热量所需的代谢反应。

 

热量主要是在肌肉种产生的；颤抖和运动可以使这种产热量变为2-4倍⁽¹¹⁾。表面升温（暖宝宝、皮肤接触等）会阻断颤抖产热⁽⁶⁾，除了能让皮肤感觉温暖一点，这种办法对还能正常颤抖的轻微低温症伤患而言，并不能增加产热量。由于伤患的身体正在产热（同时回升体温),所以最好的防止热耗散的办法是使患者和低温环境隔离，并确保他们有足够的能量产热。

 

1.       对流：提供防风措施（人墙, 太空毯, 防水布, 门帘等)。

 

2.       蒸发：除去所有湿的衣物。

 

3.       辐射：换上干的衣物。

 

4.       能量：如果可以的话（伤患的身体允许），提供高含糖量的食物：如果没有能量供给，伤患将失去颤抖的能力。含糖饮料的代谢速度比食物快。（热的高含糖食物或者饮料都是很好的，但在这个阶段，糖分比食物或饮料的温度重要得多)。

 

5.       运动： 最快的降温方式就是坐着不动，所以在尽快完成上述措施后要马上保持移动。在处理伤患之前就要提供食物和饮料，否则伤患很可能会耗尽身体储存的能量并导致状况恶化。

 

 

中度低温症

 

中度低温症的伤患会感觉寒冷，但是并不颤抖。这是不正常的，他有大麻烦了。此时伤患自身已经不能产热（同时回升体温），需要小心地为他升温。这是主动回升体温。

 

由于通常情况下只能从皮肤往体内逐渐为伤患升温，所以长久以来人们都有一个担忧，这种升温在理论上可以扩张皮肤附近的血管，这会降低血压，使得体内的器官供血不足。不过除了把伤患泡在热水里以外，这些担忧是没有根据的⁽⁶⁾，但是，不恰当的处理确实是可以导致伤患出现心室纤颤的（此部分句子的原句为： Other than immersing the casualty in hot water, this appears to be unfounded⁽⁶⁾ but rough handling may trigger ventricular fibrillation）。伤患应该和低温环境隔绝，并且在回复体温时避免任何不必要的移动。

 

1.       对流：提供防风措施。（人墙，求生袋，帐篷等)

 

2.       蒸发：除去所有湿的衣物–剪掉，避免移动伤患

 

3.       辐射：隔离以防止辐射散热。（睡袋，羽绒夹克等）

 

4.       传导：隔离伤患靠近地面的部分。（垫子等）

 

5.       直接给热：用化学热袋（chemical heat packs,如暖宝宝等）给伤患的腋窝、腹股沟和后颈供热。（装满热水的瓶子也可以，但要注意定期把水重新加热)。热袋要用厚袜子之类的东西包住，以免烫伤。

 

6.       环境热：增加环境的温度。（人墙等）

 

7.       不要让伤患运动。保持伤患和低温隔离，且不会移动。

 

8.       如果怀疑伤患有失去意识的危险，不要给他们食物或者喝的，以免失去意识的伤患的呕吐物损害呼吸道。

 

9.       如果伤患失去意识，但生命体征可见，不要移动伤患–像对待脊柱损伤者一样。

 

 

严重低温症

 

伤患会失去意识而且看起来像死了。随着情况的恶化，本来可以监测到的生命体征，诸如呼吸、血压（脉搏）和心率都会减弱，并可以发展到一个无法监测到的水平。对于一个非低温症的呼吸停止的伤患，我们通常会使用CPR。但严重低温症伤患正处于一个很脆弱的平衡状态当中，任何对伤患的激烈动作（包括）CPR，都可能诱发心脏停搏。

 

1.       花60秒检查生命体征。

 

2.       如果不能监测到生命体征，就不要使用CPR，使用嘴对嘴辅助呼吸3分钟，这可能可以恢复一些之前无法监测到的生命体征。

 

3.       再花60秒检查生命体征。

 

4.       有可监测到的生命体征，且3小时内可以处于强大的生命支持（医院）当中：

不要使用CPR，继续辅助呼吸。(微弱的施力和辅助呼吸一起使用时可能会使供气更为有效。如果发生心室纤颤，供气就废了。)

 

5.       没有可监测到的生命体征或者有生命体征但无法获得强大的生命支持：

继续恢复体温，按照《偏远地区的CPR》一文中的生存链处理。

 

 

浸没于冷水中引起的低温症

 

对浸没在冷水中的伤患而言，溺水（而不是低温症）才是最主要的死因。

 

在浸没在冷水中时，早期的休克会引发一系列问题：

 

1.       浸没的初期出现的“吸气反射”、强力呼吸和难以控制呼吸都会增加吸入水的风险。这种现象是暂时的，大概持续3分钟。这是第一种容易导致死亡的因素^{(6, 12)}。

2.       即便伤患能够控制呼吸，浸没在冷水中会导致血管将四肢处温暖的血液导向体内，四肢供血减少。这就会导致四肢反应迟钝，此时即使是强壮的游泳者也很难在冷水中游动或者踩水。伤患处于溺水或体力耗尽的边缘。

3.       对于浸没在冷水中的伤患而言，低温症是最不容易导致死亡的。如果伤患能够控制呼吸并避免在浸入水中时吸入冷水，而且能克服麻痹保持浮于水面上，他们也确实会逐渐散热，但是并不像人们想象的那样快。

 

网络上可能到处都是指导人们如何根据病患的浸泡时间和水温来预测存活几率的预测方法，但在实际使用中，多数都是胡扯，原因如下：

 

1.       多数预测方法是人云亦云而已，没有任何可靠的证据支持。这些东西就和那些未经质疑就流传下来的荒诞故事是一样的。

 

2.       而一些更为强大有力的预测方式简直不可理喻的复杂，基本别想用了。

 

所以，对于那些因浸没在冷水中而遭遇低温症的患者而言，处理方式要依据他们表现出的症状而定。

 

治疗方法总结

 

不要过多纠结于伤患的核心体温或者低温症的严重程度，利用下面这张表格来处理对应情况的伤患即可：

 

 

有意识	颤抖	被动升温 除去湿的衣物，保持干燥 避免热散失 高含糖量的食物和饮料 保持运动
	不颤抖	主动升温 避免运动 剪去潮湿衣物，轻缓地干燥 慢慢升温——热袋，提供温暖的环境 避免热散失
没有意识		不要移动：处理方法同脊柱损伤者
	没有生命体征	花60秒检查呼吸和心跳 3分钟嘴对嘴辅助呼吸 再花60秒检查呼吸和心跳
		3小时内检测到生命体征且能够获得强大的生命支持 只需要保持辅助呼吸	没有生命体征或3小时内不能获得强大的生命支持 至多30分钟的CPR

 

 

后续处理

 

伤患恢复之后可以逐渐减弱救治措施，但应保持监测以免情况恶化。

 

滞后降温（After Drop）

急于对伤患升温可能会导致滞后降温的出现：周围血管扩张会使血液重新分布，从而引起核心体温的下降。在治疗时甚至是恢复后都有可能出现这一症状。温和的升温能很好地避免滞后降温。只要伤患有生命体征，能够避免热耗散而且不需移动，就没有必要着急升温。

 

 

Curcum Rescue Collapse（这个真不知道翻译成啥。。）

从冰冷的水中捞起的伤患，如果过于着急将其平躺体位恢复为垂直体位，往往就容易出现curcum rescue collapse。快速起立可能导致体位性低血压：这是因为四肢和腹部的血管系统无法如此迅速做出响应，导致无法将富氧的血液输送到脑部，由此引起血压下降。一个典型的症状是伤患感到头晕目眩，因为此时他的大脑已经处于暂时性缺氧了。

 

伴随着伤患迅速脱离浸泡时的静水压力,这一血压下降可以导致其脑灌注压（CPP）下降到一个足以引起意识丧失的水平，同时，心脏灌注压（译注：此为字面翻译，按照查找的资料来看，很可能是冠状动脉灌注压）也会下降至引起心脏骤停。

 

所以对于浸没于冷水中的伤患和严重低温症伤患而言，救援时一定要保持其平躺，直到救援完成。

 

   

最后几句话

 

环境引起的伤病影响着每个人：团队中有一个人出现低温症症状，则所有人都要采取应对低温的措施。因为暴露在相同的环境中，所以一旦有一个人出现低温症，那么所有人都面临着低温症的危险，每一个人都要采取措施。施救中即使条件允许，停留的时间也要短。停留时补充食物和水，或检查、更换装备，然后就要再次开始移动了。

 

 

参考文献：

 

1.       Karakitsos D,  Karabinis A  (2008). “Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children”.  The New England Journal of Medicine.  359 (11): 1179–80

 

2.       Brown, DJ; Brugger, H; Boyd, J; Paal, P (2012). “Accidental hypothermia.”. The New England Journal of Medicine 367 (20): 1930–8.

 

3.       Wlkerson JA (Ed)  (1998)  Medicine for Mountaineering & Other Wilderness Activities.  The Mountaineers.  Seattle.  p300

 

4.       “NASA Finds 2013 Sustained Long-Term Climate Warming Trend”.  Posted Jan. 21, 2014.  Accessed Oct. 24 2014  http://www.giss.nasa.gov/research/news/20140121/

 

5.       Sund-Levander M, Forsberg C and  Karin Wahren L.  (2002) “Normal oral, rectal, tympanic and axillary body temperature in adult men and women: a systematic literature review”. Scandinavian Journal of Caring Sciences. Vol. 16 No. 2: 122

 

6.       Geisbrech GG  (2001)  “Pre hospital treatment of hypothermia”.  Wilderness and Environmental Medicine. 12, 24–31

 

7.       Duff J, Gormly P  (2010)  First Aid and Wilderness Medicine.  Cicerone Press.  Singapore.

 

8.       Department of Health and Social Services  (2003)  State of Alaska Cold Injuries Guidelines.  Division of Public Health Section of Community Health and EMS

 

9.       Golden FSC, Hervey GR, Tipton MJ. (1991)  Circum-rescue collapse: collapse, sometimes fatal, associated with rescue of immersion victims. Journal of the Royal Navy Medical Service. 77:139–149.

 

10.   Giesbrecht GG. (2000)  Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: a review. Aviation, Space and Environmental Medicine. 71:733–752.

 

11.   Hanania NA, Zimmerman JL (1999). “Accidental hypothermia”. Critical Care Clinics.   15 (2): 235–49

 

12.   Mekjavić IB, La Prairie A, Burke W, Lindborg B. (1987)  Respiratory drive during sudden cold water immersion.  Respiration Physiology.   70(1):121-30.

 

原文来自：http://www.realfirstaid.co.uk/hypothermia

翻译：Secessland GearKr翻译团

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